髕骨脫位

北京大學深圳醫院 文章由北大醫院尤大夫原創 有關成人髕骨脫位發病率的研究有很多，實際上，不同年齡段的發病率有著明顯的區別。研究發現，總體人群中髕骨脫位的發病率為5.8-7.0/10萬人；在10-17歲人群中，這個數字為29/10萬人；而專業運動員或軍事人員，發病率升為69/10萬人。 無論在哪個人群中，女性發生髕骨脫位的風險都比男性高。隨著年齡的增長，發病率逐漸降低，這可能是因為年輕人的運動量更大、更激烈，或者是青少年的膝關節發育不完全造成的。 相關疾?。?髕骨脫位 相關科室： 外科-運動醫學科 外科-骨科

急性髕骨脫位，是青少年比較常見的膝關節損傷，通常采用閉合復位髕骨脫位，脫位幾乎均為外側脫位，在屈曲膝關節過程中擠壓髕骨的外緣即可復位。脫位有40%發生髕骨內緣軟骨骨折。美國paletta醫生，他回顧了103例急性髕骨脫位的病歷，將病例分成2組，有解剖學的不穩傾向，和沒有解剖不穩傾向。解剖異常的保守之后，將來復發率是很高的，沒有解剖異常的保守治療效果跟手術治療的效果還是差不多，那么就是說，如果有結構異常，有游離體。這樣的患者還是應該手術，手術采用髕骨內側切口探查內側支持帶的撕裂情況，沖洗關節內，然后修復內側的肌膚和內側的支持帶撕裂的部分，然后進行縫合，（結論）就是急性的髕骨脫位，如果有解剖的異常，或者有游離體，還是傾向手術，如果沒有解剖的異常，或者沒有小的游離骨塊，傾向于保守。

病人聽到膝關節周圍截骨術一定覺得很害怕，其實它是一種微創手術，由于生活習慣、醫保限制等原因，膝關節周圍截骨術在日韓地區比較流行，近年來隨著我們對保膝手術越來越重視，膝關節周圍截骨術在我國的開展越來越多?；颊卟幻庖獑?，什么是膝關節周圍截骨術？到底什么樣的病人適合做膝關節周圍截骨術呢？現在給大家解答下。 什么是膝關節周圍截骨術？通俗點講膝關節周圍截骨術就是將膝關節周圍的骨頭，也就是股骨的遠端和脛骨的近端，人為的造成事先設計好的骨折線，通過逐步撐開或閉合這些骨折線，使膝關節內翻一些或者外翻一些，從而可以改變膝關節外觀，使下肢負重的力線恢復正?；蛘哌_到我們預期的目標力線，然后用專用鋼板進行固定，如上圖所示。 哪些病人適合做膝關節周圍截骨術呢？一、膝關節骨關節炎病人符合以下要求： 1、男性65歲以下，女性60歲以下，這不是絕對的，年齡限定的目的就是篩選那些身體好，平時活動量比較大，活動能力比較強的病人。 2、關節炎發生在膝關節內側，平時行走時只有膝關節內側疼痛。拍x光片和磁共振顯示膝關節內側磨損，外側關節正常。 3、膝關節明顯內翻畸形，x光片顯示股骨遠端和或脛骨近端內翻畸形，但關節內的磨損不能過重。 4、沒有明顯的屈曲攣縮畸形。 二、先天性或后天性膝內翻的病人 這類病人可能是因為股骨遠端和或脛骨近端先天發育或后天創傷導致膝內翻，可以沒有膝關節癥狀，但是存在明顯的膝內翻，俗稱羅圈腿或O型腿，為了美觀，避免晚年因為膝內翻而發生骨關節炎，可以進行膝關節周圍截骨矯正。 三、先天性或后天性膝外翻 這類病人可能是因為股骨遠端和或脛骨近端先天發育或后天創傷導致膝外翻，可以沒有膝關節癥狀，但是存在明顯的膝外翻，俗稱X形腿，如下圖，為了美觀，避免晚年因為膝外翻而發生膝關節外側間隙骨關節炎，可以進行膝關節周圍截骨矯正。 四、髕骨脫位或半脫位 這類病人多數是由于股骨遠端發育異常，膝外翻等原因造成，經常會出現膝關節劇烈疼痛。 這篇文章的目的不是讓患者自己決定是否要做這樣的手術，只是讓大家對膝關節周圍截骨術有所了解，聽到這個名字不至于很恐懼，給部分病人以戰勝疾病的希望和信心，病人最終采用什么樣的治療方案，還是要結合醫生的經驗和具體病情來確定。

小美今年年芳雙十，1年前在健身房跳健美操的時候突然一轉身不慎扭傷了膝蓋，當時就跌倒在地，無法站起，仔細一看自己的膝蓋骨（髕骨）跑到外面去了，膝關節卡住動彈不得，稍稍一碰就是劇痛難忍。在朋友的幫助下，小美被120救護車送到了醫院，經檢查，急診醫生表示小美的膝蓋骨發生了脫位，需要進行手法復位和固定。后來小美靜養了好幾周，感覺自己基本恢復了。但是后來就經常發生怪事，每次一運動，膝蓋特別容易扭傷，膝蓋骨就會跑出來，伴有腫痛，膝關節積液。久而久之，小美都能自己把跑出來的膝蓋骨掰回來，都不需要醫生幫忙，感覺自己的髕骨已經松掉了。久病之后，小美開始困惑，自己的膝蓋骨為什么那么容易跑出去。膝蓋骨容易掉出去到底是怎么回事？這種情況叫做髕骨不穩定，是由于髕骨反復脫位，髕骨的穩定結構造成破壞而引起的。這類患者多半天生存在髕股關節發育不良、髕骨軌跡不良的問題，例如滑車太淺、高位髕骨、脛骨結節外移，Q角增大等情況。簡而言之，這類患者的髕骨非常不安分，沒法在膝關節屈伸期間好好地呆在股骨滑車這個凹槽里，所以容易向外側掉出去。這時候，阻止這種情況發生的結構叫內側髕股韌帶（MPFL），受到較大應力時，極其容易損傷。MPFL是此時唯一能夠拉住髕骨的韌帶，是一根救命稻草，如果這根安全帶斷掉了，那么髕骨就掉了出去。MPFL下文會提到很多，請讀者記住它的全稱，內側髕股韌帶，顧名思義，在內側（M ）的拉住髕骨（P）和股骨（F）的韌帶（L），就叫MPFL。髕骨不穩有啥臨床表現？初次脫位者膝關節腫痛難忍，關節積液，其實都是關節內出血。初次脫位未妥善處理者容易發生再次脫位，一而再再而三，最后變成髕骨不穩。髕骨不穩的患者很容易發生髕骨脫位，當有外力去向外推髕骨的時候，患者會感覺害怕，感覺自己的髕骨要掉出去了，這種特殊的體征叫作恐懼試驗。有時髕骨沒有完全脫出去，而是脫出一半，騎跨在股骨外髁，反復摩擦，會出現對應軟骨的磨損，而產生髕股關節疼痛的癥狀。每次脫位時，都會有關節腫脹疼痛，髕股關節逐漸變松，久而久之，脫位和復位都會變得非常簡單。任何一次脫位都會損傷軟骨，有時軟骨碎片會掉下來，形成關節游離體，造成關節交鎖、彈響、卡頓和疼痛。值得一提的時，雖然初次脫位的時候又腫又痛，但是休息幾天就會明顯改善。后續復發的脫位，不會那么疼，癥狀一次比一次輕，有些患者會不當回事情，從而延誤了病情。每次脫位對軟骨都是一場打擊，久而久之就會發生骨關節炎。是什么引起初次髕骨脫位？初次髕骨脫位的患者大多在運動中發生脫位，主要致傷機制是股骨內旋和脛骨外旋，一個外移的力作用于髕骨上，如果此時MPFL沒有hold住，斷掉，那就發生的脫位。通常發生于急轉身時。仔細的你會發現，前交叉韌帶損傷的機制也是脛骨相對股骨外旋，所以髕骨脫位和前交叉韌帶損傷容易混淆，首先要排除前交叉韌帶損傷。當然運氣不好的時候，兩者會同時出現，非常罕見。哪種人容易發生髕骨脫位、髕骨不穩？髕骨脫位、髕骨不穩容易出現在年輕女性、關節較為松弛者或者女性運動員人群中。一些胖胖的小女孩，特別容易出現髕骨脫位。男性也會發生，但是較為少見。一些危險因素如下：股骨滑車太淺或者沒有脛骨結節位置偏外膝關節內扣高位髕骨上述因素都會造成髕骨缺乏有效骨性阻擋，穩定性變差，最后只剩一根救命稻草，那就是MPFL，但是MPFL比較弱雞，稍微用力過猛，就會斷掉。左膝脫位了，右膝會脫位嗎？如果左膝發生脫位，那右膝就很危險，必須注意保護，因為髕股關節發育不良，雙側一般都是對側的，單側出現脫位后，對側肢體承載了更多的壓力，那更容易出現損傷。所以治療時先處理嚴重的那側，同時不能忽視對側肢體，要加強對側肢體的肌肉力量訓練和本體感覺訓練，適當使用支具保護，避免對側肢體脫位的發生。髕骨脫位、髕骨不穩怎么診治？初次脫位常規保守治療，磁共振評估很重要，可以明確診斷，排除前交叉韌帶損傷和游離體，避免漏診、誤診。如果存在游離體，并且有關節交鎖、彈響、卡頓和疼痛的癥狀，則建議行關節鏡手術治療。保守治療咋治？初次脫位后，要及時進行復位，用專門的髕骨支具或石膏固定，以藥物、冰敷等方法止痛消腫，讓撕裂的MPFL能夠愈合并且不發生松弛。如果關節非常腫脹，則需要及時進行關節腔穿刺抽液，減輕癥狀。初次脫位后盡早進行運動康復訓練，傷后第 1-2 周內開始，通過活動度訓練和肌肉力量訓練，逐漸恢復膝關節正常功能。其中，針對性地鍛煉股四頭肌內側頭很有必要，因為它能夠將髕股往內側拉，部分起到穩定髕骨，不讓它往外跑的作用。保守治療的周期大約2-5個月，運動員時間需要更長，才能恢復到受傷前的水平。一旦患者出現初次脫位，那其再脫位的風險會增加。盡管受傷的MPFL會自我修復，但修復出來的結構沒有原裝的強度高，會被拉長而松弛，無法有效拉住髕骨不掉出去。所以再次脫位的風險隨著脫位次數逐漸遞增。統計數據顯示，初次脫位后再脫位的風險在 20-40% 之間；并且在二次脫位后，復發的風險高達 50% 以上。年輕患者（25 歲以下）面臨更大的風險，尤其是那些骨骺未閉的未成年人，再脫位率達70%。所以小姑娘們一旦脫位2次，家長們應該考慮早點去做手術了。此外，如果伴有軟骨損傷，通過富血小板血漿治療可以有效促進軟骨再生修復，前提是不再出現新的脫位。啥時候一定要做手術？對于脫位次數超過1次者，都建議進行手術治療。通過手術的方式，穩住髕骨，不僅可以幫助患者恢復運動或日?；顒?，還可以保護髕股關節的軟骨，防止骨關節炎的發生。 有研究證實，在髕骨不穩的人群中，超過 70% 的病例都可以在磁共振上觀察到明顯的軟骨損傷。髕骨不穩的手術種類繁多，術式超過100種，哪種手術好，目前并沒有達成統一共識。首先要用關節鏡探查關節內情況，包括軟骨、半月板、韌帶損傷情況，并加以處理，例如切除游離體，軟骨成形修復或者微骨折術。其次，根據每個患者的不同情況，手術醫生會制定不同的方案，單純軟組織重建修復或者同時進行截骨矯形手術，都有可能。軟組織重建修復主要是針對撕裂的內側髕股韌帶 (MPFL) 進行重建。重建手術顧名思義，放棄原有的MPFL，再拉一條更強的韌帶，重建MPFL。這條韌帶可以是自體的，也可以是異體或者人工的。目前比較合適的是異體材料，因為MPFL本身不需要非常大的強度，天然的MPFL最大拉力也就不到400N，異體肌腱戳戳有余。如果取自體肌腱，反而會多出一個切口，拆東墻補西墻，如果術后再次脫位，可謂是賠了夫人又折兵。當患者存在骨骼異常時，例如脛骨結節外移、高位髕骨、滑車缺如等情況，髕骨缺乏骨性穩定結構，如果只做MPFL重建，術后再脫位機會較高，此時建議進行截骨矯形手術。脛骨結節抬高內移固定，股骨滑車開槽、股骨旋轉截骨、髕骨外側支持帶松解等等，花樣繁多，也就是傳說中的髕骨三聯手術。外科醫生會把自己理想中的正常髕股關節給強加到患者身上，比起MPFL重建這種小修小弄的手術，截骨手術就相當于一切推倒重來，創傷較大，沒有任何退路，如果手術沒做好，并發癥會較多，康復周期延長，會出現膝關節僵硬、無法恢復正?；顒佣?、傷口感染不愈合、固定物失敗等情況，輕則無法運動，重則行走困難。所以對外科醫生手術指征的把握和手術技術都是一場考驗。對于患者而言，三思而后行。值得一提的是，絕對不能給骨骺未閉的青少年中進行截骨矯形手術，因為會破壞骨骺，引起肢體發育障礙，導致長短腿。對于這些青少年患者，推薦進行MPFL重建，配合正規康復訓練，能夠有效防止髕骨再脫位，有研究證明，單做MPFL重建，術后再脫位率可以控制在10%以下，療效較為可觀。術后多久能夠恢復運動？術后需要進行正規的運動康復治療。術后即刻可以扶拐下地走路，從不負重、部分負重到完全負重，需要經過2周時間。術后積極進行活動度和肌肉力量訓練，可在術后1月時基本恢復膝關節活動度，術后3月可以從事慢跑、騎車等活動。對于何時重返運動，術后6-9月，因人而異，肌肉力量是個重要的指標，同時要糾正下肢發力和動作姿勢，避免膝蓋內扣。建議養成運動時佩戴髕骨支具的習慣，最大限度保護髕骨不再脫位。

髕骨脫位聽著有些陌生，但它卻是膝關節較常見的一種運動損傷。由于髕骨脫位常自行復位，易被患者當做普通的膝關節扭傷，導致不能及時就診，從而延誤病情，不僅影響患者正常的學習、生活及運動，而且可能造成無法治愈的膝關節軟骨損傷。今天給大家聊一聊髕骨脫位是如何發生的。 髕骨雖小，但作用十分重要 髕骨就是膝關節前方突出的橢圓形的骨頭，加強伸膝的力量。髕骨周圍軟組織呈“十字”交叉將髕骨固定在膝關節的前方，維持髕骨的穩定。 別看髕骨個頭不大，少了它可是絕對不成的。它的主要功能就是傳遞股四頭肌的力量，控制膝關節的穩定。如果缺少髕骨這個膝關節支點，那么走路和上下樓等日?；顒佣紝o法進行。戰國的時候，軍事家孫臏被同窗龐涓迫害，遭受臏刑導致身體殘疾，孫臏后來只能坐在輪椅上指揮戰斗。 髕骨脫位是如何發生的？ 我們的髕骨上方與股四頭肌相連，下方通過髕腱連接脛骨的結節，股四頭肌向上牽拉髕骨，髕腱向下牽拉髕骨，髕腱和股四頭肌之間形成了一個夾角，稱之為“Q角”，二者對髕骨牽拉的合力是向外，所以正常情況下，髕骨脫位都是向外側脫位。 “Q角”越大，髕骨越容易脫位。膝關節外翻、小腿外旋都會導致Q角變大。髕骨脫位的病人通常有膝關節外翻的扭傷和小腿外旋扭傷的病史。比如，小時候玩的跳馬游戲，落地的時候通常是以膝外翻的姿勢落地，所以髕骨脫位的病人盡量不要做跳馬游戲。 再比如，在如廁時，人體膝關節內扣，下蹲速度過快時也會導致髕骨脫位。所以建議如廁時膝關節可以稍微往外分一點，減少外翻的角度，下蹲速度也要慢一點。 此外，高爾夫運動中，當人們發球轉身時會伴隨有小腿外旋的姿勢，也容易導致髕骨脫位。 髕骨脫位后果嚴重嗎？ 膝關節扭傷后髕骨發生第一次脫位稱為初次髕骨脫位，脫位兩次以上稱為復發性髕骨脫位，臨床上見到的髕骨脫位絕大部分是初次髕骨脫位和復發性髕骨脫位，脫位后髕骨大都可以自行復位，髕骨脫位時膝關節疼痛往往會比較明顯。 但是，當病人屈膝的時候髕骨向外側滑動發生脫位，脫位之后無法自行復位，需要用手將髕骨向內側推才可以復位。這在臨床上屬于比較嚴重的習慣性髕骨脫位，比較少見，在病人中發生的概率不到10%。習慣性髕骨脫位的主要癥狀就是走路打軟、容易摔倒、爬樓蹲起都很困難，更不用說劇烈的體育活動。 髕骨向外側脫位時，首先內側軟組織會發生撕裂。髕骨脫位大都可以自行復位，復位時，髕骨的內側和膝關節的外側會發生撞擊，因為復位的速度很快，撞擊的力度也比較大，會導致髕骨的內側和膝關節外側骨挫傷。在核磁上表現為髕骨的內側緣和膝關節的外側有一個發白的高信號。如果在核磁上看到這種骨挫傷，就說明發生過髕骨脫位。 髕骨脫位的力度很大，有的時候會導致髕骨軟骨骨折。一旦發生這種情況，病人需要盡早手術，將骨塊復位后進行固定。如果等時間長了再去醫院將會延誤病情，手術時骨塊無法復位，只能將骨塊取出，術后容易導致創傷性關節炎。所以發生髕骨脫位后應該盡早去醫院看病。

1.術后第1天開始進行踝泵練習，以預防下肢靜脈血栓形成，第1周開始股四頭收縮放松練習，如果下地負重行走和直腿抬高練習活動量可以的話，可以不用進行踝泵和股四頭肌收縮練習。如果久坐久躺活動減少時，仍需要進行股四頭肌收縮和踝泵練習。2.支具一般戴4-6周支具，術后1周睡覺時可以不用帶支具。拐杖一般使用幾天就可以了，術后2周開始屈膝練習時，就把支具角度調到最大?？蓭еЬ咄耆撝匦凶?，適當多走路也有利于大腿肌肉力量的恢復。如果大腿肌肉力量恢復好、行走比較穩，術后2周在家走路可以不用戴支具。3.術后2周開始直腿抬高練習，剛開始抬不起來腿是正常的。有兩個方法可以幫助抬腿，一是先側抬腿，堅持住然后慢慢轉身躺平；二是讓別人幫忙先把腿抬高到50-60度，然后腳往上勾、繃直腿用力往上抬，抬不起來也要鍛煉這個動作，堅持幾次就可以抬起來。剛開始直腿抬高鍛煉時得有人把手放在腳后跟下方保護一下。能抬起來腿時，膝關節盡量伸直，足跟距離床面10-15cm，保持至力竭。每天30次以上，可分幾組進行，如果膝關節沒有明顯不適，可以增加次數。一定要好好加強大腿肌肉力量鍛煉，如果不能直抬腿，說明大腿肌肉力量比較弱，下地行走時容易打軟摔倒，生活也不容易自理。4.術后2周開始屈膝練習，6-8周達90度，3-4月屈膝正常。每天只能進行一次屈膝練習，練習時去掉支具，在疼痛能忍受的情況下盡量屈膝到最大角度，堅持3-5分鐘。習慣性髕骨脫位術后屈膝練習困難是正常的，屈膝角度達不到要求也不要著急，只要堅持鍛煉，一般屈膝角度都可以達到正常。一般來說在無明顯疼痛情況下屈膝角度越大越好。每次屈膝訓練后必須用冰水混合物冰敷膝關節周圍20分鐘，屈膝練習后關節出現腫脹、發熱為正?，F象，可以通過冰敷緩解。如果腫脹明顯，可以增加冰敷次數，也可以間隔2-3天進行一次屈膝練習。

（1）習慣性髕骨脫位 是一種在膝關節屈曲時發生的髕骨脫位，無痛性，隨著膝關節伸直髕骨又會自動復位。主要是股四頭肌攣縮、伸膝裝置較短所致。 （2）復發性髕骨脫位 是膝關節伸直位時脫位，屈曲時復位，主要是由于關節囊和內側支持帶松弛，MPFL斷裂等膝關節內側結構減弱所致。 兩種脫位的鑒別診斷非常重要，對于習慣性和復發性髕骨脫位，通常建議手術治療，單一手術效果不確切，需多種手術的結合才能實現臨床滿意效果！ （3）外傷導致的初次髕骨脫位 一定要及時就診，可暫行采取保守治療，但部分患者有再發脫位風險，出現這種情況時，需手術治療。

膝關節髕骨脫位是比較常見的一個病癥，這些病人是因為結構性發育的不好形成的復發性的髕骨脫位。如果這種髕骨脫位偶爾發生，比如說一個大動作才有可能發生，這時候就要盡量減少這種動作。另外如果是經常發生，就要找醫生來就診，醫生會給一些建議。根據脫位的程度不同，醫生可能會給他一些具體的指導，甚至給他做手術治療。手術治療是治療髕骨脫位很有效的一個方法，當然了，這種手術根據脫位的程度、頻率、嚴重程度，采取不同的手術方法，可以取得很好的療效。

書接上回......膝關節僵硬、髕股關節活動差、髕骨黏連、低位髕骨.......靠簡單粗暴的推髕骨、掰腿都不是那么靠譜，那么靠什么才靠譜呢？日常生活中絕大多數運動都是主動運動，都離不開肌肉的參與，想要讓髕骨“跑起來”，膝關節靈活，看來最終還要著落在肌肉運動上。股四頭?。ù笸惹胺降拇髩K肌肉）就是髕骨最重要的主動肌，它的作用不可小覷。全力收縮股四頭肌并保持對這塊肌肉良好的控制力，讓它接受我們隨心所欲的差遣，就是對髕骨最好的帶動。當然，黏連越重，越久，股四頭肌帶動髕骨的困難也越大，但是這是我們幾乎唯一可以在自行訓練中倚靠的助力因素。股四頭肌等長（靜態）收縮在平時，積極調動肌肉，用這種內在的力量去扯動髕骨，比其他外力都要安全可靠的多，術后早期就能做好的話，預防髕股關節黏連的效果更好。當然，在伸膝裝置有損傷的時候，伸膝痛的前提下，肌肉發力的力度與動作幅度也要控制好。也就是說，即便是看似“最靠譜”的主動功能，也有不少不確定因素?？偨Y來說：積極合理適度調動肌肉，靜態動作和動態動作、無負重運動和抗阻運動交替，對于髕骨活動具有積極意義。

上一篇文章說了，靠簡單粗暴的推髕骨肯定是不靠譜的，那么——靠掰腿？這個也不太可靠！要知道正常的關節運動時，在靈活自如的髕骨能夠通過其自如運動，調節整個伸膝裝置的張力，確保髕骨各個方向受力大致均衡。膝關節僵硬時間久了，髕骨不能正?；顒?，髕骨下方的髕腱長期不能得到充分牽伸，就攣縮變短了。要知道髕腱能夠承擔巨大的牽拉力，通過肌肉爆發把幾十公斤重身體的重心瞬間提升到一米以上（跳躍），可以想象是多么的強韌有力！比較來看，髕骨上面的肌肉和筋膜組織，就要柔軟的多了。舉個例子：一根強韌，一根細軟，這樣兩條同樣長度的皮筋連接在一起，往兩邊用力牽拉時，肯定是軟的那一條被拉的更長。同樣道理，僅僅靠掰腿，對于帶動髕骨，牽扯髕腱，肯定是不夠的。掰的太狠、太多、太重，還有可能把髕骨上方軟組織拉的過松，反而更加不利于讓髕骨靈活起來。膝關節松動術示例（僅供參考，并非人人適用?。┊斎?，萬事沒有絕對一說。在一定條件下，簡單粗暴的掰腿也是無可奈何之舉，無論如何，髕骨松動術還要想到更多事情，想的越多，理解越深，訓練越安全，越有效率。