膝關節半月板損傷

膝關節半月板傷臨床多見，半月板撕裂其外血管神經朿入侵疼痛。stoller分0至Ⅲ級。0級為正常。磁共振均勻低信號，形態規則。1級為早期退變，為粘多糖產物增加所致，磁共振為半月板內點片狀或類圓形高信號，未達半月板的關節面緣。Ⅱ級病理為粘液變性，嗜酸性退變，疤痕，半月板鈣化，是膝關節退變的一部分，磁共振表現水平或斜形條狀高信號，未達半月板關節面緣可達關節囊緣。Ⅲ級半月板有裂口或組織缺損致液體進入成異常信號，纖維脂肪組織取代纖維軟骨使TⅠ馳豫時間短。Ⅲ型分Ⅲa及Ⅲb二亞型，Ⅲa磁共振條狀高信號達半月板下緣關節面。Ⅲb磁共振片條狀高信號達半月板緣關節面。臨床上依據Ⅲ級手術，其它保守的原則。斜形撕裂多見。桶柄狀撕裂內移半月板碎片到后叉前下方，構成“雙后叉癥”需要臨床識別！

在門診中，半月板損傷的患者十分常見。很多患者拿著核磁共振檢查報告看到“外側半月板后角Ⅱ°損傷”、“內側半月板Ⅲ°損傷”，損傷累及到半月板關節緣”等結果時會問：“大夫，我這個需要手術嗎？”“大夫，這個保守治療行不行？”首先讓我們來了解半月板半月板是一種月牙狀纖維軟骨，填充在股骨與脛骨關節間隙內，每個膝關節有兩個半月板：內側半月板和外側半月板。它們的周圍部分較厚，附著于脛骨平臺的邊緣，而中央部分則較??；其接觸股骨髁的上面略凹陷，而接觸脛骨髁的下面則平坦。內側半月板比較大，近似C形，外側半月板較小，形狀似O形，且外側半月板的活動度比內側的大。半月板中內部分無血液供應，其營養主要來自滑液。只有與脛骨緣連接的邊緣部分（即外圍的10%-30%），能從滑膜得到血液供應，因此除了近邊緣部的撕裂外，其他撕裂很難愈合。??受傷當時如果發生以下情況：1、受傷時聽到關節內異常響聲；2、受傷后關節明顯出現腫脹；3、傷后難以忍痛行走，或傷后行走疼痛明顯加重。建議馬上到醫院就診，有可能出現半月板、韌帶損傷，甚至骨折可能。??如果沒有以上三種情況，建議馬上中止運動，回家休息；24小時內冰敷，24小時后可以熱敷，戴護膝活動3-5天，大部分癥狀會有明顯緩解。如果沒有明顯緩解，建議到醫院就診，排除半月板和韌帶損傷。何確診發生了半月板損傷？膝關節半月板損傷一般需要經專業的膝關節外科醫生檢查，結合受傷機制、疼痛特點和體格檢查來判斷。由于現在都需要客觀證據，因此很多患者需要做磁共振（MRI）檢查。但是如果您的關節出現了機械癥狀：如關節卡壓和突發性肌無力的情況，往往高度提示半月板損傷，具體如下：1、關節卡壓：活動中突然關節卡住了，無法正常屈伸膝關節，需要自己甩幾下腿才能恢復正常2、突發性肌無力：活動過程中突然覺得大腿肌肉無力，有俗稱“打軟腿”，要摔跤的感覺。半月板損傷什么時候需要手術一、半月板損傷，是否需要做手術，患者自己的感覺非常重要。一般，如果出現下面幾種情況，醫生建議患者盡快做手術。1.膝關節出現絞鎖或嵌頓現象。比如關節走路或跑步時，突然出現關節別卡現象，需要在原地慢慢活動一下膝蓋才能緩解。2.膝關節打軟腿。比如，上下樓梯或者走路，經常會突發膝關節無力，感覺膝關節一軟，過一會兒會慢慢恢復。3.膝關節痛性彈響。走路、上下樓梯、下蹲或者屈曲膝蓋的時候，發生膝關節彈響，并有明顯疼痛，膝關節彎曲過了一個角度后，疼痛會消失。二、要看患者的體征半月板損傷，是否需要手術，除了看患者的癥狀外，還要看患者的體征，也就是醫生的體格檢查。其中，最重要的是下面兩個檢查：1.膝關節的壓痛如果膝關節內外側關節縫處壓痛明顯，而且排除關節韌帶損傷和骨關節炎，那就說明，半月板損傷比較明顯了。2.麥氏征也是醫生的體格檢查。但很多急性損傷，患者由于疼痛明顯而無法做此檢查。三、輔助檢查在輔助檢查里面，最重要的就是膝關節的磁共振，但核磁共振不能作為評判患者是否需要手術的唯一標準，需要和患者的癥狀、體征結合做出診斷。1、半月板急性損傷的患者，在查體后，患者如果有明顯或者輕微癥狀，而且核磁共振顯示半月板3度損傷，一般建議盡快進行關節鏡手術治療。2、半月板急性損傷，查體患者有明顯癥狀或輕微癥狀，磁共振顯示1-2度半月板損傷，一般建議患者先做保守治療?？梢耘宕魇嗷蛑Ь咭粋€月以上，一個月后開始慢慢下床活動，但不要運動量過大或做劇烈運動。如果三個月恢復正常，則無需手術，如果癥狀無緩解，建議復查進一步尋找疼痛原因。3、對于無明顯誘因或慢性勞損引起的疼痛，患者查體有明顯或輕微癥狀，核磁共振顯示半月板有Ⅲ度損傷，一般建議盡快進行關節鏡手術治療。4、對于無任何癥狀或不適，查體也無癥狀，核磁共振無論顯示半月板是幾度損傷，都可以保守治療，不必手術。因為和影像結果相比，患者的癥狀和體征永遠是第一位的。但是對于這樣的患者應該密切觀察隨訪，三個月內避免過度的運動。

什么是半月板？半月板并不是人類獨有的解剖結構，豬、牛、羊、馬等動物都有半月板。其是鑲嵌于膝關節股骨與脛骨之間的一塊半月形的纖維軟骨“墊片”，為匹配不規則的股骨髁和脛骨平臺而生。半月板成對存在，內外側各一個，內側半月板呈“C”形，外側半月板呈“O”形，因其外形是彎彎的，像個月牙兒，所以叫半月板。半月板曾被認為是可有可無的結構，但現代醫學觀點認為其作用巨大，類似于機器軸承中的墊片，不僅增加了膝關節的穩定性和匹配性，承擔了股骨-脛骨間的基本負荷，分散了應力，而且具有緩沖、減震、和潤滑膝關節的作用。我們的半月板為什么會受傷？半月板受到股骨和脛骨的擠壓，扭轉的力量就有可能受傷破損，比如籃球運動、登山、滑冰等體育活動都有損傷半月板的可能。而且，體重越大，半月板所承擔的身體負荷也就越大，其損傷的幾率也就越高。當其損傷后，膝關節會出現“疼、腫、卡頓、打軟腿”等癥狀，如果未能及時就醫治療，不但癥狀會加重，還會造成它周圍的軟骨損傷，繼而誘發膝關節骨關節炎的發生。什么情況下需要手術治療？半月板的自我愈合能力較差，所以多數嚴重的損傷(III度損傷）需要進行關節鏡手術治療，尤其在損傷1個月后疼痛癥狀不緩解，無法再次運動，甚至屈伸膝關節困難等情況下均需手術。關節鏡的優勢在于微創化，能夠對整個半月板進行觀察與治療，是目前最常用的治療半月板損傷的方法?？p合或切除半月板如何選擇？目前針對半月板損傷的手術方式主要是半月板縫合和半月板切除。前者顧名思義，就是用線把撕裂的半月板縫起來，對于半月板損傷較為新鮮，撕裂口血液供應豐富的年輕患者，可以選擇這種術式。但大多數半月板撕裂都撕裂在沒有血運的區域，縫合就顯得沒有什么意義了，因此選擇單純半月板撕裂縫合的患者不多，尤其是陳舊性損傷，老年患者因長期磨損造成的退變性損傷等均很難縫合。而半月板成形手術也叫部分切除手術，即把半月板壞了的帶棱角的地方切掉，然后修復成圓弧狀，讓其邊緣光滑，不再引起疼痛，而且要本著“能少切就少切，盡早治療”的手術原則，盡可能保留多的半月板組織，讓其繼續發揮功能。最后，劉寧醫生想說，半月板損傷一定要通過膝關節核磁共振檢查來確診，然后盡早到有經驗的醫生處進行就診，采用針對性的治療措施。很多著名運動員都遭受過半月板損傷，但治療后很多也都能重返賽場！

一．?早期（術后當天-3周）1.?術后當天：麻醉消退后立即進行以下練習以預防術后并發癥、促進康復。1）?踝泵練習（重要?。乎钻P節緩慢、有力、全范圍的屈伸活動，每日1000-2000次以上。2）?直抬腿練習：術后第二天即可開始鍛煉，每天總量100-200次，大腿抬高至與地面或床面呈45度為宜，維持10秒以上或盡量接近力竭即可。3）?股四頭肌收縮：大腿前側肌肉用力收縮、放松。每日500次以上。4）?腘繩肌收縮：大腿后側肌肉收縮、放松（用力下壓腳下枕頭）。每日500次以上。5）?伸膝練習（重要?。罕３瞩钻P節下墊枕頭，膝關節下懸空并完全放松；每天兩次，每次15分鐘6）?可拄拐下地上廁所。7）?在上述練習基礎上，增加屈膝練習：在疼痛耐受范圍內，增加膝關節屈曲角度（通常達到60-90度），練習后冰敷20分鐘。二．?中期（3周-2個月）1.?在上述練習基礎上，逐漸增加膝關節屈曲角度；3周時屈膝角度逐漸增加至約90-120度，3-4周角度正常。2.?逐漸過渡到不拄拐行走，每日行走僅限日常生活。3.?繼續強化肌肉力量練習（靠墻靜蹲等）。4.?步態正常。日常生活無礙。三．?后期（2個月后）可練習下蹲，上下樓梯，由輕微體育活動（如散步、固定自行車），過渡到劇烈體育活動。????????術后3-4周武漢市第四醫院運動醫學科門診復查（周一、周四下午湯明主治醫師?？崎T診）

半月板后角撕裂屬于臨床比較多見的半月板損傷類型，半月板撕裂能否痊愈要根據損傷部位、治療方式、愈合情況而定。如果半月板后角損傷在紅區或者紅白相間區，即靠近關節囊區域的1/3或者2/3部位，血供相對會比較好，愈合能力相對比較強。嚴重損傷可以考慮關節鏡下進行修補縫合，通過適當康復功能鍛煉可以進行愈合。輕度半月板損傷，比如Ⅰ-Ⅱ度損傷，通常也不需要特殊處理。若為白區損傷，即游離緣的1/3部位，該處沒有血供，通常愈合能力會比較差。如果存在明顯嚴重損傷，建議于關節鏡下進行清理。同樣對于單純Ⅰ-Ⅱ度損傷，建議保守治療，避免劇烈運動，以避免損傷進一步加重。

半月板部分切除手術后20年后的結局可能跟多個方面相關，如半月板切除范圍、手術后膝關節穩定性、20年內生活狀態、是否參加劇烈運動等。如果進行半月板部分切除，只是切除范圍比較小，大部分半月板都留存，關節穩定性較好，并無關節不穩定，只有日?；顒?，不參加十分劇烈的運動，半月板進一步損傷或者軟骨退變損傷可能性相對比較低，關節功能可能會保留得比較好。而如果半月板切除范圍比較大，同時伴有膝關節不穩定，又參加劇烈活動，比如打籃球、踢足球，參加此類活動比較多，這時的半月板進一步損傷或者軟骨逐漸磨損退變的可能性會比較高，出現早期骨性關節炎的可能性也比較大。因此半月板部分切除的患者術后需要每年定期到門診隨訪，定期結合核磁共振檢查明確情況。

盤狀半月板是指半月板的形態異常，盤狀半月板的外形類似于盤子一樣。1889年，Young首次提出和報道，亞洲人外側盤狀半月板較為多見，發病多為青壯年，男性多于女性，一側發現盤狀半月板，對側存在可能性為90-97%，內側盤狀半月板極為罕見。正常半月板為月亮形狀盤狀半月板為盤子狀盤狀半月板有圓形、方型、盤形、腎形等多種形狀，根據外形大致可以分為三型：I型：圓盤狀或方型，厚而大，內側部分存在，有時厚達8毫米，盤的外緣和內側厚度相差很少。整個股骨髁和脛骨平臺被完全隔開。II型：邊緣肥厚，內側較薄，內側游離緣有雙凹陷的切跡，兩凹陷之間有一個突出并朝向關節中心，III型：在外形上前后寬窄與正常半月板相似，只是中央部分較正常半月板明顯增寬。盤狀半月板患者多無不適癥狀，少數患者在伸屈膝關節時有彈響。多數患者在輕微外傷后出現膝關節外側疼痛，打軟腿，交鎖等癥狀。盤狀半月板MRI診斷標準：①層厚5mm的矢狀面像：連續3層以上半月板前后角相連，形成蝴蝶結樣改變；②冠狀面：體部的中間層面即半月板體部最窄處的寬度大于14-15mm（或超過同側脛骨平臺關節面寬度的1/2）。盤狀半月板損傷診斷明確后唯一可靠的治療方法是早期手術，在關節鏡下將盤狀半月板修整為近似正常半月板的形態。即可消除盤狀半月板產生的癥狀和體征，也保存了半月板傳導、緩沖載荷的功能，使膝關節的生物力學狀態接近正常，防止晚期退行性變。關節鏡創傷小，術后恢復快，早日恢復日?；顒?。

右膝內側半月板變性損傷可能是臨床非常常見的問題。Ⅱ度損傷其實是半月板實質內線狀高亮信號影，半月板整體完整，并沒有明確的嚴重撕裂，通常保守治療即可?；颊呷粘Ｉ钪行璞苊鈩×疫\動、極度下蹲或屈曲、扭轉等活動，以避免進一步加重損傷。Ⅱ度半月板損傷在核磁共振上表現為線狀高亮信號影，并沒有穿透關節面。在核磁共振上的表現，Ⅰ度損傷其實是半月板實質出現點狀信號。Ⅱ度損傷則是由點狀變成線狀，損傷面積或者范圍稍微更大，但實質上還是在半月板實質內，并沒有穿透關節面。涉及到關節面，月板整體還是完整的半月板。再嚴重一些，即Ⅲ度損傷，線性信號延伸到關節面，穿透半月板，半月板出現比較明確的破裂甚至部分半月板出現分離。對于Ⅲ度損傷其實是比較嚴重的半月板損傷，可能需要進一步手術干預。

半月板進行修補縫合之后，可能需要一段時間使半月板進行愈合，手術后鍛煉方法一般與半月板成形術有一定差異，具體如下：1、一般半月板修補縫合后，需要在術后2-3周讓患膝進行制動，避免過度屈伸膝關節以及過早活動，以免影響修補縫合效果，以及避免出現再次撕裂。制動期間患者可以通過適當活動、推移髕骨，避免關節髕骨地方發生粘連；2、可以適當做踝泵訓練，即屈伸踝關節，鍛煉小腿肌群，以達到促進靜脈回流，避免深靜脈血栓形成的目的；3、直腿抬高鍛煉股四頭肌肌力可以增強膝關節穩定性，也有助于關節康復；4、經過一段時間制動，術后3-5周時患者可以開始進行屈伸膝關節鍛煉。屈伸膝關節鍛煉可從早期0°-90°活動范圍，到術后6-12周屈膝角度逐漸增加到120°。膝關節負重在早期時也是部分負重，之后再逐漸增加到完全負重，從扶拐活動到逐漸獨立行走、日?；顒?。