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          李少雷

          李少雷

          副主任醫師 副教授

          醫學科普

          肺癌手術后的隨訪是怎樣的

          發表者:李少雷 573人已讀

          好朋友最近給我發了信息,說他夫人的爺爺2018年做的腫瘤手術,近日接到北腫的隨訪電話,特別感謝手術醫生。但事實上,老人手術后10個月就出現了復發,后續又做了很多的藥物治療,目前是CR(完全緩解)狀態。老人做手術時已87歲,轉眼已經過去4年了。


          手術是根治手術,為何還要隨訪?北京大學腫瘤醫院胸外科李少雷

          手術能夠根治腫瘤,藥物也許也可以,但兩者根治腫瘤的概率不一樣。對于可手術期的肺癌來說,手術的根治率超過50%,而藥物不足5%,是選擇手術,還是藥物治療?高下立判,很容易能讓我們做出科學且合理的選擇。鑒于我們對腫瘤的認知尚有限,現有的醫療手段并不能篩查出所有的潛在轉移,所以手術后存在一定的復發率,復發后再接受及時治療,仍能獲得相當長的生存期,這就是我們術后要定期復查的理論基礎。


          術后隨訪的目的,一方面在于醫生要跟蹤病人的恢復情況并給予指導,另一方面也是最重要的一方面,是為了能夠更早的監測到復發或轉移,以便及時處理,這樣才能爭取最好的生存。當然,很多早期肺癌手術后是不會出現復發和轉移的,而隨訪需要頻繁的就診和做檢查,實屬浪費。但很顯然,誰也不愿意去保證或者賭博就是不會復發轉移,畢竟談癌色變已經太多年了。所以,為了能夠更早的發現復發或轉移,每個手術后的肺癌患者都需要進行隨訪。


          肺癌手術的分類

          肺癌手術絕大部分都是微創的胸腔鏡手術,有單孔、單操作孔(雙孔)、三孔手術,其中最大的孔一般長約4cm,是主操作孔,其余的孔一般是1cm的腔鏡觀察孔或者輔助操作孔。手術刀口一般沿肋間隙進入胸腔,無需切斷肋骨。


          肺癌手術的切除范圍常包含楔形切除、肺段切除、肺葉切除、聯合肺葉(右肺中下葉切除)和全肺切除(一側肺全切)。對于浸潤性肺癌來說,常需做淋巴結清掃,包括肺內淋巴結、肺門淋巴結以及同側縱隔淋巴結。


          大多數可手術的肺癌屬于早期肺癌(I期肺癌),會直接進行手術,少部分手術的患者并非早期,常需接受術前治療,也就是新輔助治療,包括術前化療、術前化療聯合免疫治療或術前靶向治療等。II期或以上分期的肺癌手術后,推薦做術后的化療,或者放化療,或者靶向治療,稱之為輔助治療。所以,根據治療模式的不同,分單純手術、新輔助治療+手術、手術+輔助治療、新輔助治療+手術+輔助治療幾種。


          術后1個月內

          肺癌手術如果恢復順利的話,會在術后1周內出院。出院時應和主管醫生約好傷口拆線時間。獲取必要的恢復和鍛煉建議,進行呼吸功能訓練,做深呼吸鍛煉和憋氣鍛煉,也可使用呼吸訓練器進行鍛煉,目的是促進肺的膨脹和代償恢復。肺癌手術后通常會引起氣道高反應性,患者會不同程度患上慢性支氣管炎,推薦長期家庭慢性氧療,可購買家用的制氧機,每天吸氧。

          出院后可進行日常居家活動,但不代表可以立馬恢復工作,或者進行高強度的體育鍛煉,通常術后1個月以后可恢復正常工作以及一般強度的體育鍛煉。手術如果帶來慢性疼痛或者肺功能不全,一般會在術后3個月時恢復到患病前的狀態,這是絕大多數人的恢復過程。手術如果引起了慢性疼痛、咳嗽、岔氣等不適癥狀,會在術后半年時趨于穩定。手術是否會引起潛在的慢性并發癥,通常和手術切除的創傷以及病人的體質有關,有時候還得看運氣。

          術后1個月內還需要預約手術醫生的門診,及時反饋恢復情況,開具術后復查單,并追蹤術后的病理分期,補做必要的檢測。

          鑒于目前的肺結節手術太多了,一定程度上存在過度治療,原位癌和微浸潤癌的患者比率明顯較過去增多,他們屬于非浸潤癌,理論上不會出現復發或轉移,手術也無需清掃淋巴結。浸潤性腺癌推薦做術后基因檢測,以便及時了解有無敏感的基因突變,指導輔助治療或者復發轉移后的用藥,基因檢測通常需要耗時2周,且隨著手術標本的蠟塊存放時間延長,存在不同程度的DNA降解,如果用手術切除的標本做基因檢測,推薦術后早期內進行檢測,留存資料。鱗癌或其他非腺癌的肺癌類型,存在基因突變的概率低,即使存在驅動基因改變,靶向治療效果也不好,遂不推薦常規進行基因檢測。根據肺癌手術后的病理報告和手術醫生的診療記錄,可明確術后的病理分期,評價手術質量,判斷是否為切凈的手術(R0手術),這一點尤其重要。


          術后1-3個月

          進行術后第一次復查,建議做胸部增強CT,了解肺膨脹是否完全、是否合并胸水、淋巴結是否有反應性增大等術后基線情況。建議化驗:血細胞分析、生化(肝腎功能、電解質、血糖血脂)、腫瘤標志物。如果是I期肺癌(包括原位癌或者微浸潤腺癌),術后是不需要做輔助治療的,那么可以適當延后第一次復查的時間,三個月內做復查即可。如果是II期或者以上(腫瘤大于4cm或者存在淋巴結轉移)的肺癌,術后建議做輔助化療、放療、或者靶向治療等,而術后治療開始的最佳時間是術后1個月,最晚建議在三個月內開始,那么術后第一次復查的時間就要早于開始輔助治療的時間,推薦術后1月時復查。


          術后半年

          通常情況下,手術半年后,因手術引起的各種不適癥狀會趨于穩定,比如咳嗽、慢性疼痛、氣不夠用的感覺會趨于穩定,之后仍遺留的癥狀很難恢復了。術后半年應進行第二次復查,建議查胸部平掃CT,并化驗腫瘤標志物。

          術后1年

          盡管晚期肺癌容易出現腦轉移、骨轉移,但是肺癌手術后的常規隨訪不建議進行腦核磁、全身骨掃描等檢查,出現癥狀時才建議做。全身PET/CT也不是常規復查項目。當常規檢查發現有復發或轉移的患者,建議進一步完善全身PET/CT及腦部增強核磁檢查,以全面評估肺癌的全身狀況。全身PET/CT+腦部增強核磁檢查也是肺癌初診或手術前的推薦檢查項目,以期除外遠端轉移。

          術后一年的復查,可以連同體檢項目一并檢查,所以推薦化驗:血細胞分析、生化全項(肝腎功能+電解質+血糖血脂)、腫瘤標志物,另外建議加查腹部超聲+頸部淋巴結超聲。胸部平掃CT是每次復查的必查項目。正常的健康體檢該做也還得做,比如心腦血管病的檢查。


          術后1年以上

          術后1年半的復查跟術后半年的復查項目相同。術后2年的復查項目跟術后1年相同。術后復發或轉移的理論基礎是手術并未切除體內的全部癌細胞,有些存在于血液當中,是看不見摸不著的,如果腫瘤要復發或轉移,通常(90%以上)被影像學監測到都發生在術后2年內,也就是說術后2年內的隨訪頻率是要更密集一些。對于分期相對偏晚的肺癌來說,復發或轉移概率相對增高,那么復查間期應適當縮短,比如NCCN指南建議III期肺癌術后在2年內的復查頻率是每3-6個月一次。

          術后3年、4年、5年按著每年一次的頻率進行隨訪復查,復查項目跟術后1年相同。術后5年以上,可不進行腫瘤的隨訪復查,按正常的體檢項目進行隨訪監測,當然,現在的體檢胸部常規會推薦低劑量的CT進行篩查。

          另外,肺癌患者在任何階段都強調要嚴格戒煙,終生戒煙!


          (圖片來源于NCCN指南)

          肺癌手術后的生存率如何?

          肺癌手術后生存期的問題,于我來說實在不愿回答和面對(總覺得手術做的都很完美,但是數據又不盡如人意,尤其國際上的平均數據,總覺得要差于我們國家較大的醫療中心),很多患者問的時候,因為不想面對,經常還他們以白眼,希望能把他們的問題噎回去。人們在面對比自己期望差的狀況下,本能的會想逃避現實,醫生們作為醫生,也不例外。

          肺癌分期的制定緣起于患者及治療效果的異質性,因為不同患者生存期不同,才有了肺癌的分期。原位癌和微浸潤腺癌做了手術,理論上“切除就是治愈”,術后不會復發和轉移,也就是說不會影響原本不患病狀態下的期望壽命。到了浸潤性肺癌階段,就得按TNM分期來預測生存了,按著最新的第八版TNM分期系統的數據來看,I期肺癌手術后的長期生存率為73%-90%,I期肺癌包括Ia1、Ia2、Ia3和Ib期,隨著分期的遞進,生存率隨之下降,I期肺癌是肺癌手術中占比最大的一部分人群,畢竟分期越早,手術切除的幫助越大。II期肺癌的長期生存率是56%-65%。III期肺癌手術后的生存率是12%-41%。(數據來源:J Thorac Oncol. 2016 Jan;11(1):39-51.)

          TNM分期平均每5-10年才更新一次,現在用的第八版TNM分期的生存數據所來源的病例是在1999年-2010年間診斷的肺癌病例,來自于全球16個國家的9萬多名肺癌患者,已經是10多年以前的治療水平了,但是它卻在指導我們現在該如何選擇。如果一個醫生的知識更新足夠的話,我想可能都不太愿意回答患者關于生存期的問題,權威的數據他們覺得不理想又滯后,足夠好的數據他們又覺得來源于單中心,不夠權威。相反如果總是把肺癌的生存數據掛在嘴邊的人們,也許真是居心叵測呢。如果你是一位肺癌患者,或者家屬,或者是一名醫生,也許要思考的不是生存率的問題,而是要想盡一切辦法活下去的問題。


          肺癌手術后隨訪的導圖


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          發表于:2022-06-15 01:25

          患者評價
          3
          有幫助
          • 默認頭像
            l***1 2022-07-01

            寫得非常詳細,對術后復查有了明確指導

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